S302平湖至安吉公路平湖平善大道至南湖嘉南公路段改建工程（一期）第1标段“8·11” 一般物体打击生产安全责任事故调查报告

　　2024年8月11日上午8时30分许，S302平湖至安吉公路平湖平善大道至南湖嘉南公路段改建工程(一期)项目第1标段，工地现场发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失170万元。事故发生后，参建单位隐瞒不报，后经举报反映查证属实。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，市政府成立了由市应急管理局、交通运输局、公安局、总工会等部门（单位）有关人员组成的事故调查组，邀请市监委派员参加，市应急管理局王海强任事故调查组组长，市交通运输局徐跃忠任副组长。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理意见。同时针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。

　　事故调查组认定，S302平湖至安吉公路平湖平善大道至南湖嘉南公路段改建工程(一期)项目第1标段“8·11”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故，且存在瞒报行为。

　　1.建设单位。嘉兴市快速路建设发展有限公司（以下简称嘉兴快速路公司），成立于2018年03月26日，主体类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：91330401MA2B9MP41A，注册资本：壹亿元整，住所：浙江省嘉兴市经济技术开发区由拳路309号紫金大厦3楼301室，法定代表人：刘*军，营业范围：市政道路建设管理，土地开发，设计、制作、代理、发布国内广告（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。

　　2.承包单位。江苏镇江路桥工程有限公司（以下简称镇江路桥公司），成立于1989年01月11日，主体类型：有限责任公司，统一社会信用代码：722，注册资本：50048万元整，住所：镇江市润州区官塘桥路300号，法定代表人：严*俊，营业范围：承包境外工程和境内国际招标工程；承担境内各级公路工程、桥梁、隧道、市政、交通工程、港口、航道、房建、机场、站场、车场的工程的施工；工程总承包；工程建设项目管理；公路工程项目施工及材料研发技术；承担各类地基与基础工程项目施工；起重设备的安装与维修；承担公路养护、园林绿化施工；公路工程综合乙级工程试验检测（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：建筑材料销售；专用化学产品营销售卖（不含危险化学品）；金属材料销售；金属制作的产品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　①杭州仕成机械设备租赁有限公司（以下简称杭州仕成公司），成立于2022年02月18日，主体类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91330183MA7H33E761，注册资本：伍佰万元整，住所：浙江省杭州市富阳区富春街道春华村珠山路9号1幢101，法定代表人：魏*锋，营业范围：一般项目：建筑工程机械与设备租赁；机械设备租赁；特定种类设备出租；运输设备租赁服务；充电控制设备租赁；仓储设备租赁服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　②杭州权尊机械有限公司（以下简称杭州权尊公司），成立于2013年08月27日，主体类型：有限责任公司，统一社会信用代码：835，注册资本：捌拾万元整，住所：杭州市萧山区宁围街道新安村，法定代表人：金*桥，营业范围：机械设备租赁，五金配件、汽车零部件，销售及维修（限上门服务）。

　　4.监理单位。宁波交通工程咨询监理有限公司（以下简称宁波监理公司）成立于1997年04月23日，主体类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：030，注册资本：叁仟万元整，住所：浙江省宁波市海曙区集士港镇宁波市菖蒲路150号（2-1-156），法定代表人：王*，营业范围：许可项目：建设工程监理；建设工程质量检验；公路工程监理；工程建设价格咨询业务；水运工程监理；建设工程勘测考察；水利工程建设监理；测绘服务。一般项目：工程管理服务；信息技术咨询服务；招投标代理服务等（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。

　　5.死亡人员。胡*龙，男，汉族，47岁，家庭住址：陕西省平利县长柴家沟村5组，系杭州仕成公司临时雇用员工，负责吊装警戒辅助工作。杭州市第九人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：123301074**********0240194）上胡*龙的死亡日期为2024年08月11日，死亡地点为医疗卫生机构，死亡原因为颅损伤出血。

　　1.项目发包情况：2022年6月28日，嘉兴快速路公司与镇江路桥公司签订《S302平湖至安吉公路平湖平善大道至南湖嘉南公路段改建工程(一期)项目第1标段施工合同协议书》，项目名称：S302平湖至安吉公路平湖平善大道至南湖嘉南公路段改建工程(一期)；涉事工程范围：第1施工标段，连续高架桥（不含地面辅路），桩号由K1+44.5至K10+095.5,长约8.65km；工程签约合同价：壹拾肆亿柒仟零玖拾肆万陆仟玖佰陆拾捌元整（￥1470946968元）；承包人项目经理：丰*良，项目总工：汪*中；按照监理人批示开工，工期为32个月。

　　2.项目监理情况：2022年6月28日嘉兴快速路公司与宁波监理公司签订《S302平湖至安吉公路平湖平善大道至南湖嘉南公路段改建工程(一期)第1施工监理标段合同协议书》监理服务费总价：贰仟零壹拾万玖仟柒佰元整，总监理工程师：赵*山，监理服务期：58个月。

　　1.2023年9月19日，镇江路桥公司（甲方）与杭州仕成公司（乙方）签订《机械设备租赁合同》，合同编号：TY-302-PH1B-2023-JXSB-004，合同第（三）款机械设备的维修及费用第1项明确：机械设备的维修保养由乙方负责，甲方尽可能提供辅助设备和协助人员；同时双方签订《机械设备租赁安全生产协议》，协议第三条、乙方职责第5项明确：由乙方负责对设备做日常维护等工作，由专人维修，如发生机械故障，应及时修理必须随叫随到，严禁设备带病运行，为设备提供良好的工作条件，确保设备安全正常运行。2023年11月2日，双方签订《机械设备租赁合同补充协议》，合同编号：TY-S302-PH1B-2023-JXSB-001-BC1,增加部分设备共15项，其中4项为汽车起重机300T、400T、500T、800T，租赁方式为台班。2023年12月25日，双方签订《机械设备租赁合同补充协议》，合同编号：TY-S302-PH1B-2023-JXSB-001-BC2,约定：甲方代为发放乙方操作手工资，甲方代发的工资视为乙方租赁费用的一部分并在终期结算中一并扣除。

　　2.杭州仕成公司（承租方）与杭州权尊公司（出租方）签订《机械设备租赁合同》，租赁物名称：300T-800T吊机等；租赁物用途：S302平湖射线标段改建工程项目施工；租赁期限：2024年1月1日起至2024年12月31日止（具体租赁时间按工程实际需要以承租方通知为准）；租金及其支付期限及方式：本工程按照台班租金作为租金计量方式，最终租金结合实际租赁期限计算，不满一个月的按实际天数计。合同第八条第2项明确：因租赁物自身缺陷或瑕疵、危及承租人人身财产安全或健康或对他人财产人身造成损伤的，出租方承担全部责任。同时承租方杭州仕成公司与出租方杭州权尊公司签订了S302平湖射线标段改建工程施工《租赁机械设施安全管理协议书》。

　　1.涉事机械设备基本情况：设备名称：三一牌全液压汽车起重机，VIN：LFCNRG8P0L2040045,产品型号：SYM5555JQZ（SAC3000T8），最大额定起重量/工作幅度：300T/3m,外观尺寸：15880mm×3000mm×4000mm，生产日期：2020年12月，出厂编号：AC0300CA0415，车牌：皖PC4885；2024年03月12日经浙江省特种设备科学研究院检验为合格，汽车起重机委托检验报告编号：QCW202450043。该机械设备操作员、驾驶员为杨*。

　　2024年5月12日镇江路桥公司对杭州仕成公司进场涉事汽车起重机进行验收，《施工设备进场验收记录》（编号：AQ-SG304），验收意见及结论：外观完好，所有灯具齐全有效，起重臂、吊钩正常，液压正常，枕木完好，能满足施工现场要求，准予进场使用。同日，建筑设计企业、承包单位、监理单位对该汽车起重机进场核验，验收意见：验收资料齐全，同意进场使用。自进场至事故发生期间，该涉事汽车起重机多次进、出场本项目工地，参加另外的地方项目工程项目施工，重新进场未进行工程机械车辆进场核验。

　　2.涉事机械设备维护保养情况：2023年5月3日至2024年8月1日，杭州权尊公司每月对涉事机械设备做维修保养，据《汽车起重机械维修保养记录》显示，截至8月11日事故发生，杭州权尊公司连续15个月未检查出任何事故隐患或问题，也未改换过任何主要配件。事故发生后，在汽车起重机大臂视频监控摄像头缺失的情况下，2024年9月3日至2025年1月2日《汽车起重机械维修保养记录》显示，也未检查出任何事故隐患、问题和改换过任何主要配件。

　　3.涉事机械设施安全管理情况：2024年5月18日至2024年8月8日期间，镇江路桥公司对该涉事参建机械设备定时进行安全检查；6月8日对施工现场设备开展专项安全检查，6月29日开展工程车辆、工程机械专项安全检查。

　　经杨*现场指认，事故现场位于平湖市S202乍王线米处，该路段东西走向，属于S302平湖至安吉公路平湖平善大道至南湖嘉南公路段改建工程(一期)项目第1标段。因事故发生时间发生较久，路面施工基本完成，已无事故相关痕迹。涉事汽车起重机皖PC4885停放于杭州权尊公司内 ，汽车起重机大臂顶端左侧有焊接脱落后形成的“L”形痕迹，掉落的红色铁架上安装有视频监控摄像头，铁架长约46cm、宽约20cm、厚约8cm，重约13.7kg（含摄像头，事故发生后，由金*桥带回杭州权尊公司保管）。

　　2024年8月11日上午7时30分许，杭州仕成公司现场负责人王*校、辅工曹*安、胡*龙、杭州权尊公司操作司机杨*一起乘坐曹*安驾驶的车辆，由工地宿舍到达该项目金平湖大道高架1号桥4号跨工地，进行当日吊装作业前的准备工作。因未开始吊装作业，镇江路桥公司、宁波监理公司、嘉兴快速路公司均没有派员到场。王*校、曹*安、胡*龙三人先设置警戒线，协助杨*进行汽车起重机支腿垫枕木工作。8时许支腿结束，因司索信号工没有到场，故未进行汽车起重机配重安装，杨*操作汽车起重机将大臂朝南抬起后熄火，在操作室休息。王*校和曹*安前往汽车起重机西侧几十米处干活，胡*龙在汽车起重机附近设置围挡。8时30分许，现场出现“嘭”的一声响，王*校转身看到胡*龙仰面躺在汽车起重机边地上，立即和曹*安跑过去，看到胡*龙的安全帽已经破碎，头部都是血，喊其无反应，也无呼吸，边上有一个掉落的红色铁架，铁架上装有视频监控摄像头。

　　事故发生后，王*校立即将现场情况向魏*锋进行了汇报，魏*锋安排王*校马上找车将胡*龙送往杭州市第九医院，同时安排公司员工朱*军去医院处理相关救治工作；王*校安排曹*安从新丰镇上找来车辆后，胡*龙被送至杭州市第九医院救治。9时许，王*校电话告知正在前往工地的金*桥，其公司汽车起重机出了事故；9时30分许，金*桥赶到现场，看到杨*在汽车起重机边上，杨*汇报汽车起重机大臂顶端左侧装有视频监控摄像头的铁架掉落，砸中杭州仕成公司工人头部。

　　12时许，胡*龙经抢救无效死亡。同年8月14日，杭州仕成公司与胡*龙家属自愿达成赔偿协议，由杭州仕成公司赔偿死者家属人民币170万元。

　　经查，事故发生后杭州仕成公司魏*锋未将事故相关情况向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，事故瞒报行为属实。

　　瞒报经过：2024年8月11日上午8时30分许，事故发生后，王*校立即将现场情况向魏*锋进行了汇报，魏*锋安排王*校马上找车将胡*龙送往杭州市第九医院抢救；12时许，魏*锋赶到杭州第九医院，从朱*军处得知胡*龙已经死亡。魏*锋电话联系王*校，让其联系死者家属协商善后事宜。魏*锋又电话联系金*桥，告知胡*龙已经死亡的事实和商量善后赔偿事宜。魏*锋担心罚款和停工，未向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故相关情况，也未向镇江路桥公司、宁波监理公司、嘉兴快速路公司报告；在与金*桥通话时，也要求金*桥不要报警及向主管部门等上报事故情况。

　　汽车起重机大臂顶端左侧的铁架与大臂焊接处断裂，带有视频监控摄像头的铁架掉落砸中胡志龙头部。

　　杭州权尊公司安全生产主体责任缺失，未认真落实机械设备维修维护保养制度，存在机械设备维修维护保养走过场、弄虚作假的现象，导致出租的机械设备带病运行，未采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除事故隐患。金*桥未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　事故调查组通过调查取证和分析,认定本起事故是一起一般生产安全责任事故，且存在瞒报行为。

　　1.杭州权尊公司，未采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任；金*桥未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》的相关规定分别对其作出行政处罚。

　　2.杭州仕成公司、魏*锋在事故发生后未将事故情况向镇江路桥公司、宁波监理公司、嘉兴快速路公司、事故发生地人民政府应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，后经举报查证瞒报事故属实，对瞒报事故负主要责任。建议由市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故罚款处罚规定》的相关规定分别对其作出行政处罚。

　　1.杭州权尊公司及其主要负责人要深刻吸取本起事故教训，强化和落实生产经营单位主体责任，切实履行安全生产工作职责，建立健全安全生产规章制度、操作规程、安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度；加强现场安全生产管理，开展从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和相关资质；经常性督促、检查本单位的安全生产工作，采取技术、管理等措施，及时消除生产安全事故隐患。

　　2.杭州仕成公司及其主要负责人要逐步落实安全生产主体责任，督促、检查出租单位机械设备的维护保养情况，防止机械设备带病运行。严格执行安全生产事故报告制度，在接到事故报告后，依规定向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

　　3.镇江路桥公司要逐步落实承包单位建设工程建设项目安全生产主体责任，加强对参建单位的培训教育和施工现场的安全管理，切实掌握项目的现场施工动态；要逐步建立健全安全生产管理制度，切实落实施工机械设备维护保养制度，加大隐患排查治理力度，加强对施工机械设备、工程车辆的管理，杜绝各类机械设备、工程车辆带病运行。

　　4.市交通运输局要将公路工程建设安全监督管理摆在更突出的位置，通过专项整治行动推动治理模式向事前预防转型，深挖事故隐患背后存在的问题，形成预防事故常态化管理机制，进一步压实企业主体责任，切实解决公路工程建设施工现场安全管理责任不到位、安全保护措施不到位、施工作业行为不规范，尤其是施工机械设备维护保养不到位等问题。同时，要将此起事故的情况通报至辖区内所有在建的公路工程建设项目承包单位，让每个相关企业举一反三，切实吸取事故教训，防止类似事故再次发生。

　　S302平湖至安吉公路平湖平善大道至南湖嘉南公路段改建工程(一期)项目第1标段“8·11”生产安全事故调查组